硬膜穿孔后继续硬膜外麻醉初探（附11例分析）

一、硬脊膜穿破后继续行硬膜外麻醉的初步探讨(附11例分析)（论文文献综述）

何小妹^[1]（2017）在《经骶管连续硬膜外阻滞在小儿腹部和会阴部手术后镇痛的应用》文中进行了进一步梳理目的探讨经骶管连续硬膜外阻滞用于小儿腹部和会阴部手术后镇痛的安全性及有效性。方法选择行择期腹部、会阴部手术的患儿84例,分为三组,每组各28例,C组:静吸复合全身麻醉组;S组:全身麻醉+单次骶管阻滞;E组:全身麻醉+经骶管连续硬膜外阻滞+PCEA。三组患儿均在手术室外静注咪达唑仑0.1mg/kg,待安静后推入手术室,常规连接心电监护仪。麻醉诱导:三组均采用静脉麻醉快速诱导方法,S组全麻诱导后予0.25%罗哌卡因0.8ml/kg进行单次骶管阻滞,E组全麻诱导后经骶裂孔穿刺置入硬膜外导管,对于腹部手术将导管头端置入L2L3水平,肛门或直肠手术导管头端置入至超过L5S1水平,尿道手术导管头端置入S2S3水平。导管置入成功后注射1%利多卡因2ml作为试验剂量,5min后若无蛛网膜下腔阻滞迹象、生命征稳定,再注入0.25%罗哌卡因（总量0.8ml/kg,注入总量的1/31/4）。麻醉维持:三组术中均采用静吸复合维持麻醉,按需要适时追加镇痛药物,E组术中每隔1h从硬膜外导管追加一次罗哌卡因（每次追加总量的1/31/4）。术毕将患儿送麻醉后复苏室（PACU）。E组于拔除气管导管后启动硬膜外镇痛泵（PCEA）,镇痛泵药物浓度为0.1%罗哌卡因+1μg/ml芬太尼,总量150ml,持续泵入0.1ml·kg-1·h-1,PCA剂量、负荷量0ml/h,使用48h后撤除硬膜外镇痛泵。观察指标:记录患儿的一般情况、手术种类、手术时间、用药时间、术后禁食时间及术后住院时间;记录术后1h、4h、8h、12h、24h、36h、48h、72h的心率（HR）、FLACC疼痛评分、Ramsay镇静评分;记录手术结束至术后72h内镇痛、镇静药物的追加使用情况;记录术后第二天家长疼痛评估PPPM量表评分;记录术后发热、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留、局麻药中毒等不良反应以及神经损伤、穿刺部位局部或椎管内感染等并发症的发生情况。结果最终入选观察者共为72例,其中C组23例,S组24例,E组25例。（1）三组患儿一般情况、手术种类、手术时间、用药时间、术后禁食时间、术后住院时间比较无显着差异（P>0.05）。（2）术后48hPPPM量表评分比较,S组和E组高于C组,E组高于S组（P<0.05）。（3）术后各时点FLACC疼痛评分比较,S组和E组明显低于C组,E组明显低于S组（P<0.05）;三组患儿术后镇静评分比较无显着差异（P>0.05）。（4）E组术后72h内追加其他镇痛药物的人数和次数明显少于S组和C组（P<0.05）;C组术后04h之间有4例患儿追加镇痛药物,S组和E组没有患儿追加镇痛药物,S组术后2448h时段追加镇痛药物人数明显少于S组和C组（P<0.05）;三组术后72h内追加镇静药的人数和次数以及术后呕吐、发热的发生率的比较无显着差异（P>0.05）;三组术后72h内均未发生呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留、局麻药中毒,也无患儿发生神经损伤、穿刺部位局部或椎管内感染等并发症。结论（1）经骶管连续硬膜外阻滞能为小儿腹部、会阴部手术后提供持续有效的镇痛,是一种安全有效的术后镇痛方式。0.1%罗哌卡因+1μg/ml芬太尼经骶管连续硬膜外阻滞用于小儿腹部、会阴部手术后镇痛可取得满意效果。（2）单次骶管阻滞可为小儿腹部、会阴部手术后46h内提供较好的镇痛效果。

崔晓^[2]（2017）在《等离子射频消融髓核成形术与胶原酶溶解术治疗神经根型颈椎病的疗效对比研究》文中研究指明目的1.探究等离子射频消融髓核成形术联合硬膜外阻滞术治疗神经根型颈椎病的临床疗效;2.探究胶原酶溶解术联合硬膜外阻滞术治疗神经根型颈椎病的临床疗效。3.探究硬膜外阻滞术治疗神经根型颈椎病的临床疗效。方法选取2015年04月至2016年09月在我科住院的90例颈椎病患者为研究对象,按照随机量表法将受试者分为PCN组、胶原酶组和对照组,对照组在常规药物治疗基础上行颈部硬膜外阻滞术;PCN组和胶原酶组在药物治疗基础上,分别行PCN术和胶原酶术,且术后第5天行颈部硬膜外阻滞术。三组受试者均住院14天后出院,每名受试者由2位不参与本研究的疼痛医师进行疗效评定,分别比较术前及术后即刻、1天、3天、7天、1月、3月、6月的颈椎残障功能量表（NeckDisability Index,NDI）、视觉模拟疼痛量表（Visual Analogue Scale,VAS）、田中靖久（Yasuhisa Tanaka,YT）颈椎病症状量表20分法,末次随访采用改良MacNab标准进行疗效评定。结果所有患者手术顺利,平均手术时间30 min。其中PCN组1例患者术后出现声音嘶哑,考虑穿刺过程中过度分离牵拉内脏鞘与动脉鞘,导致喉返神经损伤,术后指导患者发音训练,2月后患者恢复正常发音。胶原酶组中1例患者术后出现颈部及上肢疼痛症状加剧,给予甘露醇、地塞米松注射液输液治疗3天后,症状逐渐缓解。余患者术中术后未见神经损伤、椎间盘炎、出血等并发症。所有患者均获得6个月随访。三组受试者治疗前的VAS、NDI和YT得分比较差异均无显着性意义（P>0.05）。PCN组与术前相比,术后各时点NDI评分、VAS评分降低,YT评分升高,差异有统计学意义（P<0.01）;MacNab评定优良率为83.33%（25/30例）。胶原酶组与术前相比,术后7天、1月、3月、6月各时点NDI评分、VAS评分降低,YT评分升高,差异有统计学意义（P<0.05）;MacNab评定优良率为90%（27/30例）。对照组与术前相比,术后各时点VAS评分降低,差异有统计学意义（P<0.05）;MacNab评定优良率为30%（9/30例）。术后即刻、1天、3天、7天,PCN组受试者的疗效显着高于胶原酶组,差异有统计学意义（P<0.01）;术后1月、3月、6月,PCN组与胶原酶组疗效比较,差异无统计学意义（P>0.05）。结论1.等离子射频消融髓核成形术具有操作简单、安全性高、创伤小、术后恢复快、疗效好等优点,治疗神经根型颈椎病的短期及中期疗效确切。2.胶原酶溶解术对神经根型颈椎病的治疗同样具有较好的中期临床效果,但起效缓慢,治疗风险高。3.颈部硬膜外阻滞术治疗神经根型颈椎病短期疗效好,中期疗效欠佳。

刘斌^[3]（2013）在《颈部血管与颈椎相关疾病的关联性研究》文中认为头晕和眩晕是临床常见病、多发病,在各年龄组均有发病,涉及临床多个学科,如神经内科疾病、心血管疾病、耳源性、眼源性、颅内肿瘤、颈椎疾患等均可引起。随着生活节奏的加快和工作强度的增加,这样的患者越来越多,而且趋于年轻化。目前把与颈有关的以眩晕为主的一组症候群称为颈性眩晕,归因于椎基底动脉系供血不足（Vertebrobasilar Insufficiency, VBI）,国外最先由barre和lieou提出,因而被称之为barre-lieou综合征。而椎动脉型颈椎病（cervical spondylosis of vertebral artery insufficiency type, CSA）被认为是引起颈性眩晕的重要因素,是引起椎基底动脉供血不足的常见病,在颈椎病发病率中占第二位。但关于CSA的病因、发病机理、临床表现、诊断和治疗一直存在争议,国外鲜见报道,国内于1993年召开的第四届颈椎病专题座谈会肯定了这一诊断。就其发病机制早期一些学者认为颈椎间盘后侧方突出粘连并固定于椎动脉（vertebra artery, VA）上,钩椎关节骨质增生刺激或压迫,椎间盘退变使椎间隙和横突间距缩小,导致椎动脉扭曲以及颈椎力学平衡失调机械性压迫刺激是导致VBI的主要原因。但目前许多临床研究证明椎动脉周围神经丛受到激惹才是引发椎动脉供血不足的主要原因,交感因素是其发病的重要因素,由于颈椎不稳刺激颈部的交感神经,交感缩血管兴奋导致的局部椎动脉收缩而引起的椎基底动脉系供血不足,尸体解剖似乎印证了这一点,发现交感神经纤维广泛分布人椎动脉外膜,临床采用高位硬膜外阻滞治疗此类患者获得满意的疗效,也有很多专家将椎动脉外膜剥离术和颈椎稳定手术运用于临床,亦收到良好的效果。由于椎动脉被认为在脑部供血中起重要作用,很多学者报道椎动脉损伤常导致灾难性的后果,如动静脉瘘、假性动脉瘤、迟发出血、血栓、栓塞、脑出血等并发症甚至死亡。因此,手术中损伤椎动脉也是手术医生比较担心的问题,对诸如椎弓根螺钉植入等手术方法产生很多顾虑。然而在临床中发现大量以非眩晕就诊的患者在检查中发现一侧椎动脉变细或闭塞,但并无眩晕的症状,而很多眩晕的患者却并无椎动脉的变化。在由于外伤或手术操作损伤一侧或双侧椎动脉的患者也并未表现出脑及延脊髓缺血的症状。那么椎动脉型颈椎病又如何解释?面对如此相驳的临床现象,我们该认真的思考究竟椎动脉在脑部供血中到底起多大作用?为什么单侧椎动脉闭塞或外伤致椎动脉损伤的患者没有脑缺血的临床表现?而临床确实存在大量的眩晕患者,而且根据目前理论治疗有效。从理论上讲椎动脉缺血后Willis环完全可以形成良好的颅底脑部循环代偿,由颈内动脉发出的后交通动脉实现再循环,不过临床资料表明,Wills环存在很大变异,且早被神经科医生重视,认为与脑梗和动脉瘤的发生密切相关。是否可以推断如Willis环变异,椎动脉末端的基底动脉所形成的大脑后动脉起主要供血作用时,任何因素引起的椎动脉缺血都会导致脑缺血,引发眩晕等临床症状。如Willis环结构完整或椎动脉不起主要供血作用时椎动脉缺血甚至断裂均不会影响脑部供血。提示我们是否对椎动脉型颈椎病的定义和手术操作损伤椎动脉的危险性以及颈性眩晕的真正原因进行重新评估。本研究通过临床患者的椎动脉MRA、CTA以及彩超资料以及不同方法治疗临床颈性眩晕的患者的效果,同时结合动物实验结扎兔左侧椎动脉后颈部血管代偿性血流量变化及脑组织病理改变情况来探究椎动脉与脑部供血的关系,希望能够为临床工作提供有价值的依据。目的：1.从动物基础实验角度——通过结扎兔左侧椎动脉,检测兔颈部血管代偿性血流变化以及脑组织病理改变,来验证椎动脉与脑缺血的关联性。2.从临床角度——通过评估不同方法治疗颈性眩晕的患者来发现颈性眩晕的病因构成比例及诊治方法。3.从影像学角度——1)通过临床患者的颈部血管彩超资料来明确颈部血管情况和血流情况以及颈部血管病变的构成；2)通过总结患者MRA及CTA资料来评判椎动脉缺血与临床颈性眩晕的关系；3)通过患者CTA检查集合MRA检查来明确椎动脉变异及损伤情况,为临床对疾病的诊断、治疗及预后治提供指导依据；4)通过患者Willis环CTA的分型来评估“椎动脉—Willis环—脑缺血”之间的潜在关系。方法：1.建立兔结扎左侧椎动脉模型,利用彩色多普勒超声的方法检测实验组16只日本大耳兔在椎动脉结扎前后及8只空白对照假手术前后颈部血管的血流变化情况；利用组织病理学的方法观察结扎椎动脉后脑部缺血、坏死情况。2.对临床确诊为颈性眩晕的147患者进行病因分析,并设立30例高位硬膜外组和30例枕颌带牵引组对交感型颈椎病引起的颈性眩晕进行治疗效果评价。3.统计分析临床200例眩晕患者颈部血管彩超的资料来得出颈部血管的指标和颈部血管病变的构成。4.统计分析200例眩晕组与200例非眩晕组患者椎动脉MRA变化的情况来间接推断椎动脉与眩晕的情况。5.随机设计临床行椎动脉CTA的100例患者,明确椎动脉变异情况及损伤情况,指导手术方案。6.对临床行头部CTA检查的200例患者行Willis环分型,观察其脑部供血的分区,间接评价椎动脉与脑供血的关系。结果：1.为响应动物保护法尽量减少实验动物数量,我们选择16只日本大耳兔作为实验组单纯结扎兔流速较快的左侧椎动脉来造模,选8只假手术作为空白对照,术后测量均选代表性的1个时段来测量术后变化,选择术后23小时测血流,术后24小时做病理。结果发现：1)椎动脉、搏动指数及最大流速、阻力指数左侧明显高于右侧,管径左侧大于右侧；结扎左侧椎动脉后右侧椎动脉最大流速、最小流速、平均流速和阻力指数均高于结扎前；管径术后大于术前。2)左侧颈总动脉管径大于右侧；颈总动脉在左侧椎动脉结扎后最大流速、平均流速、搏动指数、阻力指数术高于术前。3)左、右侧颈内动脉无差别；右侧颈内动脉在左侧椎动脉结扎后最大流速、最小流速均高于术前,左侧颈内动脉在左侧椎动脉结扎后脉搏动指数和阻力指数术后高于术前。4)病理结果HE染色显示术后脑组织无缺血坏死表现。2.建立1个评分标准,供临床参考。对147例颈性眩晕患者进行病因分析,交感型90例,对于此类患者行高位硬膜外阻滞见效快,优良率高；椎动脉病变所致11例,4例为钩椎关节压迫,5例为颈椎不稳,2例为椎动脉狭窄,45例颈部血管因素患者其中仅2例为椎动脉粥样板块,硬化所致,颈总动脉病变占46.7%。3.200例眩晕组和200例非眩晕组患者椎动脉变异情况差异无统计学意义。3.临床行颈部血管彩超检查200例眩晕患者,存在病变的73例（36.5%）,病变是眩晕的重要原因,病变患者颈部血管血流存在明显异常。4.椎动脉存在很多变异,但不影响脑部供血,单侧椎动脉损伤一般不会引起脑部缺血改变,但可正确指导手术方案,防止医源性椎动脉损伤。5.根据椎动脉和脑供血的关系我们可将Willis环分为对诊断椎动脉型颈椎病有意义的几型：类型Ⅰ型——完整型：Willis结构完整,椎动脉的病变对脑供血的影响很小。类型Ⅱ型——前循环完全替代型：此型Willis结构不完整,颈内动脉进入颅内分出2支形成Willis环的前交通及大脑前动脉,2支经后方支配小脑区域,可形成良好的脑部供血,由前方替代了椎动脉后方的供血,如椎动脉发生损伤断裂,即使是双侧断裂也不影响脑部供血。类型Ⅲ——前循环部分替代型：此型患者由颈内动脉进入颅内分出2支形成Willis环的前交通动脉和大脑前动脉,1支经后方支配一侧小脑区域,另一侧小脑区域由椎动脉供血,如椎动脉发生损伤或供血不足可引起一侧脑部缺血症状。类型Ⅳ——前后分离型：此型未形成完整的Willis环,颈内动脉发出分支供应前部血供,椎动脉供应后部血供,分离供应脑部血运,中间无交通动脉,此时椎动脉起主要供血作用,椎动脉损伤或供血不足时可引起后部脑供血不足。

钟瑛^[4]（2008）在《脊—硬联合麻醉应用于老年人经尿道前列腺电切术的临床研究》文中研究表明目的:观察不同剂量布比卡因脊麻联合硬膜外麻醉在老年人经尿道前列腺电切术的麻醉效果及血流动力学影响,探讨布比卡因脊-硬联合麻醉行老年人经尿道前列腺电切术的安全性和适宜剂量,为临床应用提供依据。方法:选择60例年龄≥65岁择期行TURP的老年BPH患者,随机分为三组,每组20例,均选择L2-3进行穿刺,蛛网膜下腔注入局麻药后向头端置硬膜外导管4.0cm,脊麻用药:Ⅰ组0.5%布比卡因5mg（1ml）;Ⅱ组0.5%布比卡因7.5mg（1.5ml）;Ⅲ组0.5%布比卡因10mg（2ml）。根据麻醉平面决定硬膜外用药。观察指标:感觉阻滞出现时间、达最高平面时间、最高阻滞平面;运动阻滞出现时间、达最大运动阻滞时间、改良Bromage分级及脊麻用药后5min、10min、15min、20min、30min和40min血压、心率变化;记录脊麻后低血压、心动过缓、呼吸抑制、寒战、恶心、呕吐、术后头痛等副作用发生率。结果:各组患者感觉阻滞起效时间、平面固定时间差异无统计学意义（p＞0.05）,最高阻滞平面Ⅲ组与Ⅰ组比较差异有统计学意义（p＜0.05）Ⅱ组与Ⅰ组、Ⅲ组比较差异无统计学意义（p＞0.05）。运动阻滞起效时间Ⅱ组、Ⅲ组与Ⅰ组比较差异均有统计学意义（p＜0.05）,Ⅱ组与Ⅲ组比较差异无统计学意义（p＞0.05）;达最大运动阻滞时间各组比较均有统计学意义（p＜0.05）,Ⅰ组＞Ⅱ组＞Ⅲ组;各组患者最大Bromage分级均集中在2～3级。麻醉效果评价:Ⅰ组:优80%,良20%;Ⅱ组:优95%,良5%;Ⅲ组:优100%,总优良率100%。麻醉后各组患者SBP、DBP、HR均有不同程度下降,但Ⅰ组、Ⅱ组与基础值比较差异无统计学意义（p＞0.05）,Ⅲ组患者在脊麻后15min、20min、30min时点SBP显着下降（p<0.05）,但DBP、HR与基础值比较差异无统计学意义（p＞0.05）。各组患者麻醉后各时点SBP、DBP、HR组间比较差异无统计学意义（p＞0.05）。低血压发生率Ⅲ组＞Ⅱ组＞Ⅰ组,但三组低血压发生率比较无统计学意义（p＞0.05）;心动过缓发生率Ⅲ组＞Ⅱ组＞Ⅰ组,Ⅲ组与Ⅰ组比较差异有统计学意义（p＜0.05）,Ⅱ组与Ⅰ组、Ⅲ组比较差异无统计学意义（p＞0.05）;三组寒战发生率差异无统计学意义（p＞0.05）。无明显呼吸抑制、恶心、呕吐及术后头痛等副作用发生。结论:脊麻-硬膜外联合麻醉起效快、成功率高、效果确切、局麻药用量少,是老年人TURP手术较理想的麻醉方法。0.5%等比重布比卡因7.5mg脊麻联合硬膜外麻醉行老年人TURP麻醉效果满意、血流动力学影响小、不良反应少,是较适宜的脊麻剂量。

林武芳^[5]（2000）在《硬脊膜穿破后继续行硬膜外麻醉的初步探讨（附11例分析）》文中研究表明目的 探讨硬脊膜穿破后再行硬膜外麻醉的可行性 ,以及改换间隙与否对病人的影响。方法 1 1例硬脊膜穿破后 8例继续行连续硬膜外麻醉 ,其中6例是在原穿刺间隙退针至硬膜外腔插入硬外导管 ,2例改换上一间隙穿刺置管。结果 8例再行硬膜外麻醉的病人 ,不论改换间隙穿刺与否 ,只遵循小剂量分次缓慢给药的原则 ,均获满意的麻醉效果。结论 硬脊膜穿破后再行硬膜外麻醉 ,作为一种补救措施 ,只要麻醉者掌握给药原则 ,并作必要的药械准备 ,完成原定手术是可行的。

二、硬脊膜穿破后继续行硬膜外麻醉的初步探讨(附11例分析)（论文开题报告）

（1）论文研究背景及目的

此处内容要求：

首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。

写法范例：

本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。

（2）本文研究方法

调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。

观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。

实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。

文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。

实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。

定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。

定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。

跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。

功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。

模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。

三、硬脊膜穿破后继续行硬膜外麻醉的初步探讨(附11例分析)（论文提纲范文）

（1）经骶管连续硬膜外阻滞在小儿腹部和会阴部手术后镇痛的应用（论文提纲范文）

（2）等离子射频消融髓核成形术与胶原酶溶解术治疗神经根型颈椎病的疗效对比研究（论文提纲范文）

（3）颈部血管与颈椎相关疾病的关联性研究（论文提纲范文）

（4）脊—硬联合麻醉应用于老年人经尿道前列腺电切术的临床研究（论文提纲范文）

四、硬脊膜穿破后继续行硬膜外麻醉的初步探讨(附11例分析)（论文参考文献）

• [1]经骶管连续硬膜外阻滞在小儿腹部和会阴部手术后镇痛的应用[D]. 何小妹. 广西医科大学, 2017(01)
• [2]等离子射频消融髓核成形术与胶原酶溶解术治疗神经根型颈椎病的疗效对比研究[D]. 崔晓. 滨州医学院, 2017(02)
• [3]颈部血管与颈椎相关疾病的关联性研究[D]. 刘斌. 重庆医科大学, 2013(12)
• [4]脊—硬联合麻醉应用于老年人经尿道前列腺电切术的临床研究[D]. 钟瑛. 广西医科大学, 2008(10)
• [5]硬脊膜穿破后继续行硬膜外麻醉的初步探讨（附11例分析）[J]. 林武芳. 井冈山医专学报, 2000(01)

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